چگونه پرداخت مبتنی بر کاهش عوامل خطر به جای پرداخت بر مبنای خدمت می تواند نظام سلامت را به پیشگیری محوری برساند؟

یکی از مدلهای اشتباه ابداع شده در شبکه بهداشت کشور که بعد از طرح تحول سلامت با هدف ارائه بهتر خدمات سلامتی جریان پیدا کرد، پرداخت مبتنی بر عملکرد برای حوزه پیشگیری و بهداشت بود. این اشتباه از این منظر فایده ای در سلامت محور کردن نظام سلامت نداشت که بجای تمرکز بر پیامد، مبتنی بر عملکرد ثبت خدمات در واحدهای بهداشتی بود. از سویی نیروی انسانی برای دریافت حقوق خود (اکثرا نیروهای قراردادی، شرکتی و حجمی) باید به جای پرداختن به آموزش و تقویت خودمراقبتی، به تعداد خدمت بیشتر روی آورد که یک بازی و رقابت آماری را در کشور ایجاد کرده است.

بعبارتی مدیریت و تفکر درمانمحور، بهداشت را هم مثل درمان میبیند (هنوز هم همین نگاه کلان هست) و بجای پیامد سلامتی، تصور میکند با تعداد خدمت بالا میتواند باعث ارتقای سلامت مردم شود. در حالی که این خود کیفیت خدمات بهداشتی را از اوایل دهه ۹۰ بشدت کاهش داده است.

حال باید چکار کرد؟ یک الگویی که میشود روی آن فکر کرد، مدل کاهش خطر بیماری های قلبی عروقی (MH Model) است که در سال ۲۰۱۵ در کشور امریکا جریان پیدا کرد.

در این مدل مرکز مدیریت خدمات مدیکر ایالت متحده آمریکا (Medicare & Medicaid Services (CMS)) مدل پرداخت خود به مراکز بهداشتی درمانی ایالت متحده امریکا را بجای مبتنی بر خدمـت، مبتنی بر کاهش خطر فردی بیماری قلبی عروقی قرار داد. بدین صورت که مراکز ارائه خدمتی که در جهت کاهش مصرف سیگار، کاهش فشار خون و کاهش کلسترل خون برای جمعیت هدف خود گام بردارند، از پرداخت بیشتری از سوی دولت فدرال برخوردار خواهند شد.

برای ارزشیابی این روند، این مرکز یک مطالعه کارآزمایی بالینی وسیع (field trial) در سال ۲۰۱۵ ایجاد کرد و به مدت ۵ سال این مطالعه را بروی ۵۱۶ مرکز ارائه خدمات سلامت راهبری کرد و نشان داد به ازای پرداخت ماهیانه ۵ تا ۱۰ دلار به ازای هر نفر در سن ۴۰-۷۵ سال با خطر پایه ای قلبی عروقی بیش از ۳۰ درصد، فراتر از ۱۰ -۱۵ درصد خطر ابتلا به انواع بیماری های قلبی عروقی را کاهش میدهد.

ین مطالعه وسیع تا امروز ۴ گزارش مجزا از نتایج خود را منتشر کرده است و در تایید این رویکرد پیشگیری محور، مطالعه ای با داده های واقعی در می ۲۰۲۲، کاهش خطر مورد نظر را تایید کرد و نشان داده در ۲۷ درصد از این مراکزی که بدنبال پیشگیری از عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی است و با رویکرد آموزش، مراقبت فعال، تغییر سبک زندگی، کاهش خطر بالای ۱۰ درصد هم بدست آمده است.

این کاهش ده درصد در واقع قطعه ای از پازل همه عوامل خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی است که اکثرا در بیرون از مراکز ارائه خدمت باعث افزایش این بیماری میشود (مانند عوامل اقتصادی اجتماعی، آلودگی هوا و …) و ۱۰ درصد در مجموع این عوامل عدد قابل توجهی است. حال آنکه اثرات این نوع ارائه خدمات برروی افزایش خودمراقبتی، افزایش فعالیت فیزیکی، بهبود شرایط سلامتی دیگر سنجیده نشده است.

براساس این الگوی پیشگیری محور، تاثیر قابل توجهی در کاهش هزینه های درمانی، هزینه های بیمه ها و در نهایت ارتقای سلامت عمومی جامعه میشود. گفتنی است سنجش کاهش ریسک عوامل خطر و کاهش بیماری با استفاده از مدل های risk reduction انجام میشود.